Ral·li d'Andorra Històric - 26 i 27 de SETEMBRE 2020

SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
DEMANDE D'ENGAGEMENT
PLACA RALLI
CONDUCTOR / CONDUCTOR / CONDUCTEUR
Cognom / Apellido / Nom * Signatura / Firma / Signature
Nom / Nombre / Prénom *  
Nacionalitat / Nacionalidad / Nacionalité *
Telèfon / Teléfono / Téléphone *
E-mail *
Passaport / D.N.I. / C. N. I. *
Llicència / Licencia / Licence   Nº llicència / Licencia / Licence - ASN / FIA  
  Sol·licito llicència de dia / Solicito licéncia de día / Demande de licence jour
COPILOT / COPILOTO / COPILOTE
Cognom / Apellido / Nom * Signatura / Firma / Signature
Nom / Nombre / Prénom *  
Nacionalitat / Nacionalidad / Nacionalité *
Telèfon / Teléfono / Téléphone *
E-mail *
Passaport / D.N.I. / C. N. I. *
Llicència / Licencia / Licence   Nº llicència / Licencia / Licence - ASN / FIA  
  Sol·licito llicència de dia / Solicito licéncia de día / Demande de licence jour
CONCURSANT / CONCURSANTE / CONCURRENT *
VEHICLE / VEHÍCULO / VÉHICULE
Marca / Marca / Marque *
Model / Modelo / Model *
Matrícula / Matrícula / Plaque Immatriculation *
CATEGORIA / CATEGORÍA / CATÉGORIE
Categoria / Categoría / Catégorie   C1 ( Fins 1969 )
  C2 ( De 1970 a 1975 )
  C3 ( De 1976 a 1981 )
  J1 ( De 1982 a 1985 )
  J2 ( De 1986 a 1990 )
CLASE / CLASE / CLASSE
Clase / Clase / Classe   < 1.300cc
  1.301cc - 2.000cc
  > 2.001cc
  Turbo
TROFEU / TROFEO / TROPHÉE:
Memorial J.MONTES (famílies,famílias, famille)
PRE-INSCRIPCIÓ / PRE-INSCRIPCIÓN / PRE-ENGAGEMENT
Data límit / Fecha Límite / Date Limite 22/06/20 a 11/09/20
250 €    
25 €    
25 €    
TOTAL.....   €     
PAGAMENT
 
AUTOMÒBIL CLUB D'ANDORRA - Fax: (+376) 822 560 / Tel.: (+376) 803 400 / Email: esportiva@andorra.ad