Ral·li d'Andorra Històric - 14 i 15 / 09 / 2019

SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
DEMANDE D'ENGAGEMENT
PLACA RALLI
CONCURSANT / CONCURSANTE / CONCURRENT *
CONDUCTOR / CONDUCTOR / CONDUCTEUR
Cognom / Apellido / Nom * Signatura / Firma / Signature
Nom / Nombre / Prénom *  
Nacionalitat / Nacionalidad / Nacionalité *
Telèfon / Teléfono / Téléphone *
E-mail *
Passaport / D.N.I. / C. N. I. *
Llicència / Licencia / Licence   Nº llicència / Licencia / Licence - ASN / FIA  
  Sol·licito llicència de dia / Solicito licéncia de día / Demande de licence jour
COPILOT / COPILOTO / COPILOTE
Cognom / Apellido / Nom * Signatura / Firma / Signature
Nom / Nombre / Prénom *  
Nacionalitat / Nacionalidad / Nacionalité *
Telèfon / Teléfono / Téléphone *
E-mail *
Passaport / D.N.I. / C. N. I. *
Llicència / Licencia / Licence   Nº llicència / Licencia / Licence - ASN / FIA  
  Sol·licito llicència de dia / Solicito licéncia de día / Demande de licence jour
VEHICLE / VEHÍCULO / VÉHICULE
Marca / Marca / Marque *
Model / Modelo / Model *
Matrícula / Matrícula / Plaque Immatriculation *
GRUP / GRUPO / GROUPE
Grup / Grupo / Groupe   Hi (del 1977 al 1981)
  J (Del 1982 al 1990)
MITJA / MEDIA / MOYENNE
Mijta / Media / Moyenne   BLUNIK (30Km/h a 60Km/h)
  ORIGINAL (30Km/h a 60Km/h)
  SPORT (30Km/h a 90Km/h)
TROFEU / TROFEO / TROPHÉE:
Memorial J.MONTES (famílies,famílias, famille)
PRE-INSCRIPCIÓ / PRE-INSCRIPCIÓN / PRE-ENGAGEMENT
Data límit / Fecha Límite / Date Limite 06/05/19 a 31/05/19
200 €    
10 €    
25 €    
25 €    
TOTAL.....   €     
PAGAMENT
 
AUTOMÒBIL CLUB D'ANDORRA - Fax: (+376) 822 560 / Tel.: (+376) 803 400 / Email: esportiva@andorra.ad